気管支喘息（下）
今村 充 Mitsuru Imamura, M.D., Ph.D.
コーネル大学医学部呼吸器内科博士研究員。
2001年、東京大学医学部卒業、医師。08年、東京大学大学院医学系研究科卒業、医学博士。09年、東京大学保健・健康推進本部助教。11年、東京大学医学部アレルギー・リウマチ内科助教。12年、ハーバード大学Brigham and Women’s Hospital博士研究員。13年11月から現職。日本アレルギー学会認定専門医および日本呼吸器学会認定専門医。
世界で１億5000万人が、日本でも800万人が羅患する気管支喘息。ダニ、カビ、ハウスダストなどのアレルゲンやタバコの煙などの誘因に対し、体が過剰反応し、これらを激しく攻撃することによって発作性の呼吸困難が生じる。発症メカニズムについて学んだ前回に続き今週は、その治療法について聞く。
Q気管支喘息がどうして起こるかについては理解できました。喘息が慢性的な気道の炎症であることも分かりました。では、喘息はどうやったら治るのでしょうか？ 完治できるのでしょうか？
A小児期に発症する気管支喘息（小児喘息）に関しては、大人になると発作も収まり治ってしまうケースが多いです。一方、３割程度の小児喘息の人は、そのまま成人の喘息に移行します。理由はよく分かっていません。
Q大人の喘息の方が治りにくいのですか？
A大人になってから発症した人は、はっきりしたアレルゲンが見つからないことも多く、重症化しやすいです。本当の意味で「完治」する可能性は低いですね。一生、喘息と付き合わなければならない場合も少なくないです。
Q大人の喘息は 「不治の病」ということですか？
A厳密に言うと根治は難しいですね。治療によって症状を制御することはできますが、投薬を完全にやめるまで治ることは少ないです。
Qどうやってコントロールするのですか？
Aアレルゲンやタバコの煙、特定の薬剤、感冒、ストレスなど喘息発作の誘因はさまざまで個人差があります。発作の誘因を知り、それらをなるべく回避した上で、さらに必要に応じて薬物療法を行うことになります。
喘息の治療薬は、①発作予防薬／長期管理薬（コントローラー）②発作治療薬（リリーバー）の２つに大別されます。長期管理薬は発作を予防するために普段から常用する薬で、主に気道の炎症を抑える薬です。発作治療薬は発作時の症状を止めるための対症療法の薬で、主なものは短時間作動型のβ刺激薬（short acting beta agonist: ＳＡＢＡ）という気管支拡張薬です。長期管理薬を適切に用いて、気道炎症を抑えることでなるべく発作が生じないようにする予防的治療が大切です。長期管理薬の中でも特に中心的な役割を果たすのが吸入ステロイド（inhaled corticosteroid:ＩＣＳ）です。
Qステロイドと聞くとどうしても「副作用」のイメージが頭をよぎるのですが？
Aステロイドは副腎皮質ホルモンで、強力な抗炎症作用があります。飲み薬や注射のステロイドを使う場合には、全身に作用するため感染症や糖尿病などさまざまな副作用のリスクがあります。一方、気道に直接届くＩＣＳは、内服薬と比べると用いる量が格段に少なくてすみ、全身への副作用の心配がほとんどありません。
Qどのくらいの期間にどのくらいの頻度で、吸入ステロイドを使用するのですか？
A喘息の重症度にもよるのですが、中等症以上の人では毎日欠かさず、ほぼ一生必要になる場合もあります。
吸入は、通常１日１回と２回のパターンがありますが規則正しく続けます。薬剤を吸い込んで息を止め、気道の患部に行き渡るようにするのですが、慣れれば決して難しい治療ではありません。ただし、少し調子が良くなったといって吸入をやめると、気道の炎症が再燃し、それを繰り返すことで重症の喘息（難治性喘息）になる場合もあります。ＩＣＳの減量・中止については担当医と相談してください。この薬は、副作用は少ないものの、口の中に残ると口内炎の発症やカビの原因になったり声が枯れたりするので、吸入後はきちんとうがいをする必要があります。
Q気道を拡張する薬にはどういう役目があるのですか？
AＳＡＢＡは、即時に気管支を拡張し発作時の症状を緩和します。一方、長時間作動型のβ刺激薬（long acting beta agonist：ＬＡＢＡ）は、より安定的に気管支を拡張する作用があります。ＳＡＢＡ、ＬＡＢＡ共に、気道炎症に対する効果はないため、薬の効果が切れると、気道はまた元の状態に戻ってしまいます。
最近はＩＣＳとＬＡＢＡが一体となった合剤が普及し、治療薬の主流となっています。それに加えて、ロイコトリエン受容体拮抗薬（leukotriene receptor antagonist: ＬＴＲＡ）も有効性の高い薬剤です。ロイコトリエンとはアレルギー反応によって生じる物質で、気道を収縮させたり、炎症を引き起こしたりするのですが、この作用を阻害するのがＬＴＲＡです。その他、従来の薬としてテオフィリン製剤、抗コリン薬も併用されます。高用量のＩＣＳを用いてもコントロール不良の重症患者には、内服のステロイドが必要な場合もあります。一部の難治性喘息患者に対して、最近は抗IgE抗体、あるいは抗IL-5抗体といった分子標的薬も併用されるようになっています。
Q生活環境の変化が原因ですか？
Aいわゆる衛生仮説といって、乳幼児期の衛生環境が清潔すぎると、かえってアレルギー疾患の発症が増えることが疫学的に示されています。また、大気汚染が喘息を引き起こすことも証明されています。1960から70年代に問題になった公害「四日市喘息」もその一例ですね。空気の悪い環境を避けるのは、喘息発症を予防する１つの方法だと思います。
Q喘息の筆頭原因として、まず上がってくるのがダニですが、実際、ダニはよく見えなくて存在感がありません。どのような防衛策がありますか？
A寝具やカーペット、畳などにダニが発生しやすく喘息の主要なアレルゲンになっています。ダニに対して感作されている場合、こまめに掃除をするなど、生活環境からダニをなるべく除去することが発作の予防になります。
また一部のダニに関しては減感作（げんかんさ）療法が有効です。これは、ダニのアレルゲンをごく少量の皮下注射もしくは舌下投与で体内に入れ、その量を徐々に増やしながら体質を改善していく治療法で、２から３年の期間をかけて行います。次第に免疫がアレルゲンに対して「敵ではない＝攻撃の必要なし」という認識をするようになります。現段階ではこの減感作療法が喘息の根治に一番近い治療法です。ただし、全てのアレルゲン、全てのダニに適応できるわけではなく、またアナフィラキシー反応という副作用に注意が必要です。
喘息とはアレルギーが関与する慢性の気道炎症であって、完治する方法はないものの、治療法は日々進歩しているのですね。（了）
＊次週からは「間質性肺炎」について解説します。
